붙임 4		평가 참여 신청서(전년도 교육 이수자용)

환경정보 검증위원 자격시험 신청서

성    명

생년월일

직 장 명

부    서

이 메 일

휴대전화

본인은 환경정보 검증위원 자격시험 신청을 위하여 아래의 “개인정보 수집ㆍ이용"의 내용을 숙지하였으며, 신청서 내의 개인정보 제공, 수집, 활용에 동의합니다.

< 개인정보 수집ㆍ이용 >

- (수집·이용목적) 교육 및 자격시험 참석자 본인 확인

- (수집항목) 신청서 내역 일체

- (보유ㆍ이용기간) 교육 및 자격시험 대상 선정 완료시까지

※ 근거 : 공공기록물관리에관한법률 등

- (동의 거부권리 안내) 본 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 교육 및 자격시험 신청이 불가할 수 있습니다.

「환경정보 운영규정」 제8조 2항에 따라 위와 같이 환경정보 검증위원 평가 신청서를 제출합니다.

만약, 본 신청내용에 허위사실이 있거나 증빙이 불가한 경우 위 본인은 자격시험 결과 취소 등의 불이익에 대하여 감수하겠습니다.

년     월     일

신청자 성명               (서명 또는 인)

한국환경산업기술원장 귀하