[서식1. 연구회 기획위원 공모 신청서

[서식1. 연구회 기획위원 공모 신청서 (필수)]

연구회 기획위원 공모 신청서

1. 지원분야 ※ 중복 가능

산업육성분과
민간수요개발①
민간수요개발②
과학기술정책

2. 인적사항

성명		생년월일(성별)	O O 년 O 월 (남 or 여)
소속기관		직위
이메일		휴대폰
기관유형		기관소재지

3. 학력사항

최종학위 논문명

• 기간 — 학교명 — 학과명 — 학위명 — 비고

4. 경력사항

• 근무기간 — 근무처 — 부서 — 직무 — 비고
• 연구활동 경력 — ※ 참고 가능한 연구활동 경력에 대해 기술

5. 연구실적(최근 5년) ※ 해당 없을 경우, 작성 생략 가능

SCI논문 특허

• 구분 — 제목 — 기술분야 — 날짜

6. R&D 기획활동 참여 이력 ※ 해당 없을 경우, 작성 생략 가능

순번	분야명	참여기간	참여역할	부처

7. 정부R&D 연구참여 이력(최근 5년) ※ 해당 없을 경우, 작성 생략 가능

순번	과제정보	참여역할	분야

8. 연구회 활동계획 및 기여방안 ※ 생략 가능, 내용에 따라 양식은 자유롭게 작성 가능

| ※ 기획위원 활동시 기여방안 / 인천 지역 산업·정책 관련 활동 경험 등 | | --- |

[서식2. 과제기획 수요조사서 (선택)]

과제기획 수요조사서

산업분야

제안사업명

기관분류

• 사업명(부처) — 사업규모
• 개발예상기간 — ※ 특정 국가R&D사업 공모를 목표로 하지 않는 경우 필수 기재 — 개발예상비용 — ※ 특정 국가R&D사업 공모를 목표로 하지 않는 경우 필수 기재
• 제 안 자 — 이름 — 이메일 — 휴대전화
• 과제기획목적 — ｏ기획하고자 하는 과제의 필요성 작성 ｏ기획하고자 하는 과제의 목적 및 최종 목표 제시 ｏ국가연구개발 수주 목적의 과제사전기획의 경우, 국가연구개발 RFP 및 계획(안) 참고하여 작성
• 과제기획내용 — ｏ과제기획을 위한 수행할 세부적인 필요 내용 단계별 제시 ex) 기술의 동향 및 수준, 기술내용 등
• 기대효과 — ｏ기술적/사회적 파급효과 - 산업 전체 시장이 아닌 제안한 제품/기술과 직접적으로 관련된 시장으로 한정 ｏ산업 활용 및 응용 가능성 포함

※ 작성 시 파란색 글씨는 제거후 작성, 양식은 내용에 따라 자유롭게 수정 가능

[서식3. 기획위원 개인정보 활용 동의서 (필수)]

개인정보 수집∙이용∙제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집∙이용에 관한 사항

수집·이용 목적	• 인천테크노파크 과학기술혁신연구회 구성, 연구회 기획위원 인력 매칭, 인적 및 학력사항 등 적절성 검토, 진위확인 등을 위한 개인정보 제공
수집하는 개인정보 항목	• 성명 • 주소 • 이메일 • 연락처 • 생년월일 • 학력·경력·자격사항 등
보유·이용 기간	• 인천테크노파크 과학기술혁신연구회 기간 및 종료 이후 사업 문서 보존 기간 동안 보유 및 이용
보유·이용 근거	• 개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보수집 동의 거부의 권리	(재)인천테크노파크는 보다 원활한 지원을 위하여 개인정보를 수집하고 있으며, 개인정보는 인천시(군·구 포함), (재)인천테크노파크의 업무공유를 위한 자료 제공 시 활용되는 정보로, 제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으며, 미동의시 해당 사업에 참여할 수 없습니다.

2. 고유식별정보 수집 동의

수집·이용 목적	• 인천테크노파크 과학기술혁신연구회 구성, 연구회 기획위원 인력 매칭, 인적 및 학력사항 등 적절성 검토, 진위확인 등을 위한 개인정보 제공
수집하는 개인정보 항목	• 성명 • 주소 • 이메일 • 연락처 • 생년월일 • 학력·경력·자격사항 등
보유·이용 기간	• 인천테크노파크 과학기술혁신연구회 기간 및 종료 이후 사업 문서 보존 기간 동안 보유 및 이용
보유·이용 근거	• 개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보수집 동의 거부의 권리	(재)인천테크노파크는 원활한 사업운영을 위하여 기본정보 이외의 고유식별 정보를 수집하고 있으며, 고유식별정보는 개인인증을 위해 활용되는 정보로, 제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으며, 미동의시 해당 사업에 참여할 수 없습니다.

3. 개인정보의 제3자 제공 동의

제공 목적	• 인천테크노파크 과학기술혁신연구회 구성, 연구회 기획위원 인력 매칭, 인적 및 학력사항 등 적절성 검토, 진위확인 등을 위한 개인정보 제공
제3자 (제공 기관)	• 인천광역시, 관내 군·구, 인천테크노파크, 시의회 등 업무 관련 기관, 과학기술혁신연구회 주관기업
제공하는 개인정보 항목	• 성명 • 주소 • 이메일 • 연락처 • 생년월일 • 학력·경력·자격사항 등
보유·이용 기간	• 인천테크노파크 과학기술혁신연구회 기간 및 종료 이후 사업 문서 보존 기간 동안 보유 및 이용
보유·이용 근거	• 개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보수집 동의 거부의 권리	(재)인천테크노파크는 보다 원활한 사업운영을 위하여 제3자에게 기본정보와 고유식별정보를 제공할 수 있으며, 미동의시 해당 사업에 참여할 수 없습니다.

※ 귀하는 상기 1～3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에 과제기획위원 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

(서명 또는 인)

• 1. 개인정보수집∙이용 — 2. 고유식별정보 수집 — 3. 제3자 제공 — 이름/서명

2026년 월 일

(재)인천테크노파크 원장 귀하